אינטראקציות בין תרופות לתוספי תזונה – יעקב עזרא

תופעות לוואי של תרופות – במקום רביעי בין גורמי התמותה בעולם

אחרי מחלות – לב, סרטן ושבץ

יותר מ 100,000 מקרי מוות בארה"ב מדי שנה נגרמים כתוצאה מתופעות לוואי של תרופות.

15% מהמאושפזים מאריכים את שהותם בבי"ח בעקבות תופעות לוואי של תרופות, שכמחציתן ניתן למנוע.

בישראל נגרמים קרוב ל- 2,000 מקרי מוות בשנה כתוצאה מטיפול רפואי, ניתן למנוע רבים מקרי מוות אלה על ידי הפעלת מערך בקרה.

פרופ' שמעון גליק רופא בכיר והממונה על פניות הציבור במשרד הבריאות.

אשפוזים כתוצאה מתופעות לוואי חמורות (תלח"מ) כתוצאה מתרופות

BMJ 2004;329;15-19

• מעקב אחר 18,820 מטופלים בשני מרכזים רפואיים באנגליה בגילאי 16 ומעלה.
• בדיקה של אשפוז כתוצאה מתלח"מ, משך האשפוז, פוטנציאל ההימנעות והתוצאות.
• תוצאות: 1,225 אירועי תלח"מ (6.5%).
• מתוכם הסתיימו 80% באשפוז (8 ימי אשפוז בממוצע), המהווים 4% ממספר המיטות בבתי החולים.
• העלות המוערכת למערכת הבריאות הבריטית 850 מיליון $.

אשפוזים כתוצאה מתופעות לוואי חמורות (תלח"מ) כתוצאה מתרופות

BMJ 2004;329;15-19

• רוב התוצאות היו ברות מניעה בקלות.
• התרופות שגרמו למירב האשפוזים היו: אספירין במינון נמוך, משתנים, קומדין, תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידליות.
• הפגיעה השכיחה ביותר הייתה דימום במערכת העיכול.

הפרעה של תרופות לרכיבי תזונה

• הפחתת רמת הספיגה.
• הפרשה מואצת מן הגוף
• הפרעה מטבולית.
• הפרעה לסינתזה
• האנטיביוטיקה טטרציקלין אסורה ליטול עם מוצרי חלב היות והסידן במוצרי החלב נקשר לתרופה ומונע את הספיגה  בדרך המעיים.

קטגוריות של תגובות גומלין בין תרופות ותוספי מזון

• פרמקוקינטיות – קשור לספיגה, מטבוליזם והפרשה – ריכוז התרופה בדם
• פרמקודינמיות – השפעה על איברים ומערכות הגוף.
• כיווני השפעה – אדיטיבי, סינרגיסטי, אנטגוניסטי – ייצור עודף
• כורכום פועל כתרופות NASDS.

היתרונות שבשילוב רכיבי תזונה עם תרופות

• מניעת חסרים ברכיבי תזונה הנגרמים על ידי התרופה וגורמים לנזק מצטבר.
• מניעת נזק לכבד ולכליות כתוצאה מנטילת מספר רב של תרופות.
• הפחתת תופעות לוואי של התרופה.
• מניעת מחלות נוספות העלולות לנבוע מנטילת התרופה.
• יצירת מערכת תומכת (סינרגיסטית) לתרופה.

דה טוקסיפקציה – הגדרה

תהליך ביוכימי המטפל בחומרים המצויים בגופינו אך אינם מיוצרים על ידו העלולים להסב נזקים למערכות הגוף השונות, ועליהם להיות מנוטרלים טרם הפרשתם.

תהליך זה אינו מתייחס רק לכימיקלים מזיקים מן הסביבה גם למים ולמזון שאנו צורכים.

סיכון גבוה לירידה ביכולת הטיהור של תרופות בכבד ובכליות

• אנשים הנוטלים מספר רב של תרופות.
• אנשים שתזונתם דלה בנוגדי חמצון.
• אנשים המרבים לצרוך מזון מעובד, עתיר שומנים או אלכוהול.
• אנשים הסובלים ממחלות כבד, כליות ומרה.
• אנשים מבוגרים.
• מעשנים, אנשים החיים בסביבה מזוהמת, חשופים לזיהום תעשייתי.
• אנשים הצורכים מעט מזון או נמצאים במשטר צום.

תרופות לטיפול בלחץ דם

• משתנים (דיורטיקה).
• חוסמי בטא.
• חוסמי סידן
• מעכבי ACE
• חוסמי אלפא
• חוסמי הרצפטור לאנגיוטנסין II

משתנים (דיורטיקה)

תיאזידים ומשתני לולאה תופעות לוואי נפוצות

תרופות משתנות עלולות להרע את פרופיל השומנים ועלולות לגרום לעתים לתנגודת לאינסולין. (במיוחד במינונים גבוהים).

משתנים (דיורטיקה)

תיאזידים ומשתני לולאה – חסרים תזונתיים

תרופות אלו עלולות לגרום להפרשת ויטמינים ומינרלים המסיסים במים ובמיוחד לאובדן אשלגן (היפוקלמיה), מגנזיום (היפומגנזמיה) וויטמיני B ו- C

משתנים (דיורטיקה)

מומלץ לשלב עם:

• אשלגן ומגנזיום אספרטט
• מולטי ויטמין
• כרום פיקולינט 200 – 500 מק"ג ליום.

משתנים אוצרי אשלגן

• בעלות אפקט חלש בהורדת לחץ דם
• חשובות כהשלמה למשתנים אשר גורמים לאיבוד אשלגן (בעיקר בשילוב עם תיאזידים).
• תרופות נפוצות: אלדקטון/אלדוספירון
• אין לשלב עם אשלגן (עלולות לגרום להיפרקלמיה)

חוסמי ביתא

שימוש בחוסמי בתא גורם להפחתה ביכולתו של הגוף לסנתז קו אנזים Q10, הממלא תפקיד חיוני בפעילותו של שריר הלב.

Commum chem pathol 1975;12:533-40

• קו אנזים Q10 משמש כנוגד חמצון.
• קו אנזים Q10 מעורב בייצור אנרגיה בתאים.
• נמצא כי במרבית האנשים ההיפרטנסיביים קיים חוסר של קו אנזים Q10.
• מחקרים קלינים הראו כי קו אנזים Q10מסייע להורדת לחץ דם.

מענה לתופעות לוואי

מתן השלמה של קו אנזים Q10 מפחית את תופעות הלוואי של חוסמי ביתא, כולל תופעת העייפות באופיינית לנטילת תרופות ממשפחה זו.

BIOMEDICAL AND CLINICAL ASPECTS OF COENZYME Q10,VOL 4;1984,263-70

הגברת יעילות התרופה

• ל-קרניטין ממלא תפקיד חשוב בהפיכת חומצות שומן לאנרגיה.
• תאי הלב, כמו שאר תאי השריר, תלויים בחומצות שומן לפעילותם בזמן צום.

שילוב תוספת ל-קרניטין בטיפול בתרופות חוסמות ביתא במחלות לב דוגמת HYPERTROPHIC CARDIOMYOPATHY, הגביר את יעילות הטיפול התרופתי.

Am j of med 1996;3:6-14

מענה לתופעות לוואי

• חוסמי ביתא (בעיקר מהדור הישן) מפחיתים את רמות הכולסטרול הטוב ועלולים לגרום לתנגודת לאינסולין.
• כרום מפחית את רמות הכולסטרול הכללי, מעלה את רמות ה HDL ומאזן את רמות הסוכר.

מתן 600 מק"ג כרום ביום בשילוב עם תרופות חוסמות ביתא, מעלה את רמות ה-HDL.

Ann of inter med 1991;115917-24

חוסמי ביתא

מומלץ לשלב עם:

• קו אנזים Q10 60 מ"ג
• כרום פיקולינט 200 מק"ג – עד 600 מק"ג ליום.
• ל-קרניטין – 1-3 גרם ליום.

הערה:

• סידן – עלול להתערב ולהפריע לפעילותן של תרופות חוסמות ביתא (להרחיק את מועד נטילת הסידן כשעתיים ממועד נטילת התרופה).

חוסמי תעלות סידן

הגברת יעילות התרופה

• פיקנוגנול מהווה "מטריית הגנה" רחבה, לחולים ביתר לחץ דם, מעכב צימוד טסיות, אנטיאוקסידנט, מוריד LDL   ומעלה HDL נוגד דלקת, מעלה ייצור NO ומשפר תפקוד האנדותל.
• פיקנוגנול (100 מ"ג) למשך 12 שבועות, הפחית מינון התרופה מקבוצת מעכבי סידן (NIFEDIPINE)

Life sciences 74;855-862,2004

• תוספת של חומצה פולית ו- B6 משפרת משמעותית את תוצאות הטיפול של תרופות מקבוצת חוסמי הסידן.

J of int med 1995; 237:381-8

חומצה פולית וויטמין B6 ממלאים חלק חשוב במטבוליזם של הומוציסטאין, המזוהה עם בעיות קרדיווסקולריות.

מענה לתופעות לוואי

• תרופות מקבוצה זו מפחיתות את הפעילות המוטורית במעי הגס ועלולות לגרום לעצירות ולבעיות עיכול.
• שילוב של פרוביוטיקה יכול להקל על תופעה זו.
• מומלץ לשלב עם:
• פיקנוגנול  100 מ"ג
• הומוציסטאין- ויטמין B6, ח' פולית- ותרי מתיל גליצין.
• אסידופילוס – (פרוביוטיקה) – בכדי למנוע עצירויות , חלק מתופעות הלוואי של התרופות חוסמי תעלות סידן.
• אנשים רבים שנוטלים תרופות ממשפחת מעכבי ACE, מתלוננים על תופעת לוואי של שיעול טורדני – כתוצאה מעליית הקרדיקינין.
• במולקולה הנ"ל ישנה עיכוב האבץ, על כן ישנו הצורך בתוספת.
• נטילת תוסף ברזל מפחיתה את השיעול, כך עולה ממחקר שהתפרסם בעיתון היוקרתי ליתר לחץ דם.

Hypertension 2001;38:166-70

משתנים, מעכבי ACE וחוסמי רצפטור לאנגיוטנסין – ARB

• יש ליטול פורמולה של מולטיויטמין אשר תכיל מינרלים, שצוינו על מנת למנוע את חוסר האיזון העלול להיווצר על רקע טיפול תרופתי.

מעכבי ACE

מומלץ לשלב עם:

• הומוציסטאין – ויטמין B6 וחומצה פולית.
• ברזל עדין – ברזל קיסגליסנאט.

אין לשלב עם:

• אשלגן – התרפות מעלות רמת אשלגן בדם (בעיקר בקרב חולים עם מחלות כליה וחולי סוכרת)

Jama 1995;274:538

שן הארי (דנדיליון)

שימוש: צמח משתן, בזכות תכולת האשלגן הגבוהה שבו מונע חסר באשלגן בגוף. יעיל לטיפול ביתר לחץ דם, צבירת נוזלים, מחזק תפקודי כליות וכבד.

• שבטבט (HORSETAIL)

שימוש: צמח זה משתן, חוסם ומקריש, קוטל פטריות, מחזק עצמות ואת שאר רקמות החיבור. משתמשים בו במציםשל מחלות רקמות חיבור, הרעלת עפרת ושאר מחלות כבדיות, נפחת (אמפיזמה), שטף דם פנימי, דלקת השופכה ואוסטאופרוזיס.

השבטבט מכיל את כמות הסיליקה הגדולה ביותקר מבין כל צמחי המרפא (כ-70%) וכמות אשלגן גבוהה.

• סרפד (NETTLE)

שימוש: יעיל במצבי אנמיה ונשירת שיער. הוא משתן עדין. משתמשים בצמח זה בבעיות מפרקים, בעיות עור (במיוחד שמלוות בלחות), בניקוי גוף. שימושו המשני הוא לדימומים רבים בגלל פעילותו המכווצת.

מכיל כמויות גדולות של מינרלים וויטמינים כולל ברזל, אשלגן, סיליקה וויטמין C

לא להשתמש יחד עם מעכבי ACE או ARBS

תרופות לטיפול באוסטאופורוזיס

• תרופות בחירה לטיפול באוסטאופורוזיס.
• ניתנים בד"כ עם סידן+ ויטמין D.,
• פרופיל בטיחותי יחסית מעולה.
• ידועים בתופעות לוואי של כאבי שרירים וזה על רקע פגיעה בייצור COQ10
• חשוב להמליץ על שילוב של COQ10 לנוטלי ביספוספונאטים, למניעת המחסור העלול להיווצר.

J Biol chem. ;268(33): 24832-7,1993

• הפוסלן מפחית פירוק עצם או יותר נכון מגביר את יצירת החלבון המעודד אוסטאובלסטים. אך חשוב לציין, כי היות והתרופה מדכאה את ייצור ה- HMG רדנקטוז, אנו נקבל גם ירידה ברמות הכולסטרול ולצערנו גם את רמות הקואנזים – Q10

תוספי סידן לטיפול ומניעת אוסטאופורוזיס

• נטילת סידן היא מחויבת למניעה / טיפול באוסטאופורוזיס.
• בעולם סוגי סידן שונים. הנפוצים הם: carbonate ,citrate ,gluconate.
• הזול ביותר והשימושי ביותר הוא- CARBONATE.
• ספיגה של 18%-20% לעומת ספיגה של calcium citrate   שהיא כ 45%-40%
• סיכון של 20% גבוה יותר בנטילת סידן מסוג CARBONATE לפתח תוך 5 שנים אבנים בכליות!!!

Nejm 354,pp.669-683,2006

תרופות לטיפול בדיסליפידמיה

תרופות ממשפחת הסטטינים - STATINS

• בשימוש נרחב ביותר משלהי שנות ה-80, תחילת ה-90.
• מהוות 90% מכל התרופות הנרשמות לטיפול בדיסליפדמיה
• קבוצת התרופות הנרשמת ביותר בארה"ב עם ליפיטור כמוביל קטגוריה.
• בישראל 5 סטטינים רשומים: סימבסטטין (מוביל), ליפיטור, פראבליפ, לסקול, קרסטור
• כולם פועלים דרך מנגנון אחד של עיכוב סינטזת כולסטרול אנדוגנית.
• כולם גורמים במידה זו או אחרת לירידה ברמות קו אנזים Q10 בגוף עם ספקטרום שלם של תופעות לוואי בשרירים הקשור לעניין.

ההשפעה על קו אנזים Q10  - על סימפטומים של מיופתיה

• 41 חולים המטופלים בתרופות ממשפחת הסטטינים והסובלים מכאב מיופתי.
• קיבלו 100 מ"ג COQ10 או ויטמין E 400 יחב"ל, בכל יום, במשך 30 יום, בניסוי כפול-סמיות.
• הכאב פחת ב- 40% בקבוצה שטופלה בעזרת COQ10 אבל לא פחת בקבוצה של ויטמין E.
• אצל 18 מתוך 21 חולים בקבוצת COQ10 היה שיפור מבחינת תסמינים של הכאב לעומת 3 מתוך 20 חולי ויטמין E.

מה בעתיד

Us patent 4,933,165 june 12,1990

• שילוב של מעכבי HMG-COA ו- COQ10  10-80 מ"ג / 25-1000 מ"ג.
• המטרה היא פעולה נגד מיופתיה דרך מניעת ירידה ברמות של COQ10 בגוף.
• אנשים הנוטלים תרופות ממשפחת הסטטינים מומלץ ליטול 100 מ"ג ומעלה של קואנזים 0Q1

מעכבי hmg-coa  (סטטינים)

תופעות לוואי כבדיות

• סטטינים עלולים לגרום לפגיעה בכבד.
• נטילת תמצית גדילן מצוי המכילה 80%-70% חומר פעיל (SYLIMIRIN) מפחיתה רעילות זו.

מעכבי HMG-COA REDUCTASE – אין לשלב שימוש בסטטינים מסוימים עם:

• מיץ אשכוליות – פלבנואידים מסוימים במיץ אשכוליות מעכבים את פעילותו של ציטוכרום 3A4.
• שימוש ארוך טווח בגינקו-בילובה, בגלל השפעה מעכבת שיש לגינקו על 4 A 3 cyp (עלייה ברמות הסטטינים בדם)

Cyp 3A4 – זהו הציטוכרום השכיח ביותר בכבד האנושי (כ- 40% מכלל ציטוכרומים כבדיים) והוא אחראי על המטבוליזם של כ- 50% מכלל התרופות הנרשמות בעולם.

תוצאות המחקר

מיץ האשכוליות הגדיל את זמינות סימבסטטין בדם ב-24 שעות פי 3.6. הריכוז המקסימלי (CMAX) של סימבסטטין עלה פי 3.9 בקבוצה ששתתה מיץ אשכוליות לעומת קבוצת המים.

British journal of clinical pharmacology 2004;58:56-60

• מגמה דומה נמצאה במקר על מיץ אשכוליות והשפעתו על לובסטטין (לובליפ) נמצא שה-cmax  של לובסטטין עלה פי 12 והזמינות של התרופה במשך 12 שעות (AUC) עלתה פי 15 ע"י מיץ האשכוליות בהשוואה למים.

Clin pharmacol ther 1998;397-402

• מחקר CROSSOVER. מטרתו הייתה לבדוק את משך זמן ההשפעה של מיץ האשכוליות על הפרמקוקינטיקה של סימבסטטין
• 10 נבדקים בריאים.
• 40 מ"ג סימבסטטין
• המסקנה: קיימת אינטרקציה בין סימבסטטין לצריכה של מיץ אשכוליות. האינטרקציה נעלמת כעבור 3-7 ימים משתיית המי.

Clin pharmacol ther 2000;68:384-390

• עד כה הוכח שהסטטינים שמושפעים ממיץ אשכוליות הם:

Atorvastatin (Lipitor)                                                 

metabolism by 3A4

Lovastatin (mevacor/lovalip)

• סטטינים אחרים שלא הראו קשר מובהק למיץ אשכוליות

Rosuvastatin (crestor)

Pravastatin (lipidal/pravachol)                                      Non-3A4      

Fluvastatin (lescol)                                                      metabolized

• אך בכל זאת לא מומלץ לצרך מיץ אשכוליות איתם.

EUROPEAN JOURNAL OF CLINICAL NUTRITION 2004;58:1-9

מעכבי HMG-COA REDUCTASE

מומלץ עם:

• קו אנזים Q10 – 120 מ"ג ביום.
• אומגה 3 – לפחות 1 גר' ליום (מומלץ בין 2-4 גרם)
• גדילן מצוי
• ויטמין B3

תרופות לטיפול בסוכרת

אינטראקציה על רקע פגיעה בספיגה

Metformin

(Glucophge retard)

רמות נמוכות בכ- 30% בממוצע בחולי סוכרת יחסית לאנשים בריאים

Arch intern med,166,2006

ירידה בספיגת B12 (עליה ברמת הומוציסטאין)

ויטמין B-12  תת לשוני יעיל ביותר להעלאת רמות קובלמין אצל קשישים וחולים

Lancet 1999;354:740-1

1. יש קשר בין משך לקיחת METFORMIN ומנה יומית לבין הרמה הירודה של B12
2. מתן של 1000 מק"ג ויטמין B12 ליום מתחת ללשון נמצא יעיל באותה מידה כמו זריקות של ויטמין B12  לשריר להעלאת רמות הויטמין בדם.
3. מתן B12 תת לשוני מונע נטיה לאפטית בכ- 74%

מטפורמין (גלוקופג')

הגברת יעילות התרופה

• מתן כרום פיקולינט – בקרב חולי סוכרת מסוג 2, בשילוב עם תרופות לטיפול בסוכרת, הביא לירידה ברמות הסוכר וברמות השומנים.
• השימוש בכרום פיקולינט אפשר הפחתה במינון התרופות לסוכרת

Vitam nutr res 2004;74(3)178-82                  

Human reproduction,20,2005 – לפי מחקר הנ"ל נצפה כי ויטמיני B הפחיתו את רמות ההומוציסטאין

מטפורמין (גלוקופג')

מומלץ לשלב עם:

• B12 1000 מ"ג תת לשוני
• מולטי ויטמין או בי קומפלקס
• כרום פיקולינט 200 מק"ג – פעמיים ביום בצמוד לארוחה.

Ppi – מעכבי משאבות מימן / נתרן

Ppi-omeprazole &co

• תרופות הנרשמות בכמויות אדירות וגם ניתנות החל מ 2005 לרכישת OTC.
• פרופיל בטיחותי מצויין, גם בטיפול לטווח ארוך.
• 4 נציגים בארץ: אופמרזול (losec), לנסופרזול (LANTON), פנטופרזול (CONTROLOC) ואסאומפרזול (NEXIUM)
• מנגנון פעולה מביא לשינוי ה- PH במעי ולירידה בספיגת ויטמין B12, במיוחד באנשים מעל גיל 60. הרמות של ויטמין ירודות בנוטלי PPI בכ 30%.
• חובה לנטר רמות של B12 בנוטלי PPI לטווח ארוך ולהמליץ על נטילתו במידת החסר.

ALIMENT.PHARMACOL.THER 2008                              

טיפול בהשמנת יתר

קסניקל - XENICAL

• מונעת את פסיגתם בסוף של 30% מהשומנים במזון.
• מעכבת את פעולת הליפאזות, אנזימים שמפרקים את השומנים ומונעת את ספיגתם לגוף.
• "קסניקל מפחיתה ספיגת ויטמינים מסוימים בגוף (ADEX), ולכן מומלץ למטופלים בה ליטול תוספי תזונה המכילים את הויטמינים מסיסי שומן האלה במהלך הטיפול".
  
  
• עקב יכולתה להפחית שומנים היא גם מפחיתה את ספיגתם של חומצות שומן חיוניות מהמזון.

XENICAL (ORLISTAR)

• אפקט ממוצע – 5%-20% ירידה במשקל גוף אחרי שנה של שימוש.
• חשיבות קלינית – חשש לשינוי ערכי INR על רקע ירידת רמות של ויטמין K בדם. במיוחד חשוב בנוטלי WARFARIN, כי בהם שילוב של XENICAL יחייב ניטור ערכי התרופה,אחרת האפקט נוגד-קרישה שלה יעלה על רקע ירידת רמות ויטמין K!!!
• יש לתת למניעת חסרים למטופלים ב XENICAL – מולטי ויטמין שמכיל את ויטמינים מסיסי שומן, במינון של 2 טבליות ביום.

Ann.pharmacotherapy,pp.510-512,2003

טיפול אנטיביוטי

אנטי-ביוטיקה - ANTIBIOTICS

• אנטיביוטיקה ראשונה – ALEXANDER FLEMING 1928. פניצילין ראשון סונטז ב 1939 על ידי BAYER.
• תכשירים הנרשמים על בסיס יומיומי לאלפי מטופלים
• משפחות שונות של תכשירים אנטיביוטיים, מנגנוני פעולה שונים.
• לכולם בנוסף לפעילות אנטי-בקטריאלית רצויה, תופעת לוואי של פגיעה מקלה עד חמורה בפלורה טבעית של המעיים / נרתיק.
• ביטויים קליניים כוללים: שלשול, כאבי בטן, פטריה נרתיקית
• חובה להמליץ על תכשירים פרוביוטיים בעת נטילת אנטיביוטיקה ולשבוע אחרי תום הטיפול.

שמות שאתם מכירים

AZENIL 250                              AUGMENTIN 875                    MOXYPEN 500

DALACIN 300                           KLARIDEX 250                         RULID 150

TAVANIC                                  RESPRIM FORTE                      MACRODANTIN

ERYTHRO-TEVA500                 ZINNAT 500                             CEFORAL 500

PEN-RAFA 500                         CIPRODEX 500                                    OFLODEX

גלולות למניעת הריון

גלולות למניעת הריון – ORAL CONTRACEPTIVES

• מאפיינות מאוד את העולם המערבי.
• נרשמות ב "יותר מדי קלות דעת" גם בישראל.
• לא "נחשבות" בקרב הרבה נשים כתרופות!!!
• פתרון קל, זמין ונוח ל "הרבה דאגות"
• מעלות פי 5!!! סיכון לאירועים טרומבואמבוליים מסיכון של 1:10000 ל 1:2000
• נשים מעשנות הנוטלות גלולות – הסיכון 1:400 לאירועים טרומבואמבוליים.

Thromb.research.2003

Oral CONTRACEPTIVES

• מנגנון דרכו ישנה עליה בארועים טרומבואמבוליים על רקע גלולות אינו לגמרי ברור.
• הוא כולל ירידות ברמות ויטמיני B בדם הנשים שנוטלות גלולות ועליה ברמות הומוציסטאין (HCY)
• גלולות המכילות רמות של EE (אתיניל אסטרדיול) של מעל 0.03 מ"ג בגלולה,

קרי: yasmin ,Estelle ,diane ,microdiol ,ortho-cyclen גורמת לסיכון גבוה יותר של אירועים טרומבואמבוליים.

• חובה להמליץ על נטילת B-COMPLEX או פורמולת מולטיויטמין לנשים הנוטלות גלולות על מנת להוריד רמות הומוציסטאין וסיכון לאירועי קרישה.

תרופות אנטי-אפילפטיות (AED)

• מחלת האפילפסיה קיימת ב- 1%-2% מהאוכלוסיה
• רובן המכריע של AED עוברות פינוי דרך ציטוכרום P450 וגם מהוות מעכבים או משפעלים שלו
• בעקבות זה קיימות אינטרקציות של תרופות שונות ותוספי תזונה עם AED (במיוחד אלה שהמטבוליזם שלהם גם עובר דרך ציטוכרום P450)

AED-INDUCED DEPLETIONS

• נטילה כרונית של PB, CBZ, PHT הובילה לאוסטאומלסיה משנית במטופלים
• מנגנון דרכו התהליך מתרחש הינו מיוחד ומערב אינדוקציה של CYP3A4 במעיים!!! על ידי 3 התרופות האלה, ההופכת את הנגזרת הפעילה של ויטמין די – D3 2(OH) 1,25 למטבוליט לא פעיל ובעקבות זה ירידה דרמטית בספיגת סידן וירידה בצפיפות העצם!!!
• מומלצת תוספת של סידן ציטראט עם ויטמין D לכל המטופלים בתרופות שהוזכרו.

Mol.pharmacol: 69,56-65,2006

AED-INDUCED DEPLETIONS

• אספקט חשוב נוסף זה נטילת AED ובמיוחד של  phenytoin ,carbamazepine ,valproic acid   עלי ידי נשים בהריון.
• נטילת 3 התרופות מעלה סיכון למומים בעובר פי 3-5 מאשר באוכלוסיה ממוצעת. חק מזה מוסבר על ידי השפעה שלהן על מטבוליזם של ח.פולית בגוף וירידה ברמה של פולאט בגוף האם והעובר.
• הנחיה של AMERICAN EPILEPSY SOCIETY  היא מתן חובה של לפחות 0.4 מ"ג של חומצה פולית לנשים הריוניות ההריון וגם לפניו.

Epilepsia,50 (5),1247-1255,2009

תוספי תזונה וקומדין

קומדין Coumadin (warfarin)

• נוגד קרישה הפועל ע"י שיבוש הקשר בין ויטמין K לבין גורמי קרישה. תערובת של איזומרים פעילים אופטית R ו- S
• הקשר בין מינון הקומדין לבין מידת התגובה מושפע מגורמים סביבתיים וגנטיים, כמו מוטציות בגן המקודד לציטוכרום P450, האנזים בכבד האחראי למטבוליזם החימצוני של איזומר S. (האיזומר הפעיל יותר).
• פולימורפיזם גנטי באנזים זה מחייב לעיתים מינון נמוך יותר וכרוך בסכנת דימום רבה יותר.

אינטראקציה בין קומדין לתוספי תזונה

• ג'ינסנג אמריקאי
• HYPERICUM
• אומגה 3
• גינקו בילובה
• ג'ינגר
• מזונות העשירים בויטמין K
• CRANBERRY

ההשפעות המיוחסות ל AMERICAN GINSENG

• גירוי והמרצה של מערכת החיסון.
• השפעה על המערכת הקרדיו-וסקולרית.
• השפעה על מטבוליזם של ליפידים, סוכרים ואלכוהול
• עיכוב גידולים סרטניים.
• השפעה על מערכת העצבים המרכזית, הרגעה, שיפור הזיכרון
• שורש הצמח מכיל תרכובות ANTIAGING
• השפעות אנטי דלקתיות.

השפעת AMERICAN GINSENG על קרישת דם בנסיינים בריאים שקבלו WARFARIN

YUAN,C-S,ET.AL.BRIEF COMMUNICATION:AMERICAN GINSENG REDUCES WAFARINS EFFECT IN HEALTHY PATIENTS ANN INTERN MED 2004:141-:23-27

תוצאות אלו מרמזות על אפשרות של ירידה ביעילות הטיפול ב WARFARIN  עם השימוש ב AMERICAN GINSENG כנראה בשל עלייה ביעילות הפיוי.

גינקו – בילובה –  ginkgo biloba

ג'ינג'ר – ZINGIBER OFFIC

גינקו בילובה

• הגינקו בילובה אחד מצמחי המרפא השכיחים ביותר באירופה. המיצוי הסטנדרטי הוא EGB761 . 24% פלבנואידים, 6% טרפנואידים גינקואידים.

שימושים נפוצים:

• עיכוב מחלת אלצהיימר
• שיפור הזכרון והריכוז
• VASCULAR DEMENTIA
• צליעה פריפרית
• טינטוס ממקור וסקולרי

מנגנון הפעולה לא לגמרי ידוע. השיפור מיוחס ל:

• פעילות אנטיאוקסידנטית.
• פעילות אנטיטרומבוטית.
• הרחבת נימי דם.
• הסכנה הפוטנציאלית הידועה ביותר הינה דימומים בגלל עיכוב אגרגציית טסיות. חיזוקים לכך נמצאו בכמה CASE REPORTS , ובנסויי מעבדה IN VITRO.

ג'ינג'ר

הגי'נג'ר הינו צמח מרפא עתיק יומין בשימוש הרפואה המסורתית ההודית והסינית.

פעילות קלינית:

הפחתת סימפטומים של מחלת ים – בחילות והקאות.

נוגד בחילות והקאות בהריון, אחרי טיפולים כימותראפיים.

מפחית זיהומים.

מקל במצבי ראומטיזם ואוסטאוארטריטיס.

מנגנוני פעולה:

נמצא כי מיצוי ג'ינג'ר IN VITRO מעכב אגרגציית טסיות וסינתזת טרומברקסן.

ויטמין K

הגוף משתמש בויטמין K ליצירת חלבוני קרישת הדם. קומדין מונע ניצול ויטמין K וכך מקטין את כמות חלבוני הקרישה הפעילים.

שינויים חדים בכמות הויטמין K הנכנס לגוף עלולים להשפיע  על קרישיות ומקשים על קביעת מינון התרופה.

מקורות טבעיים של ויטמין K

ברוקולי, חסה, תה ירוק, פולי סויה, תרד, קטניות, כרוב, קפה (רגיל או נטול קפאין), כרובית, חומוס,כבד בקר, שמן סויה, לפת.

המלצות כלליות:

• ניתן לאכול מזונות המכילים ויטמין K אולם יש לשמור על כמויות קבועות ולא לשנות בצורה דרסטית את סוגי המזון.
• לא מומלץ להרבות בצריכה של מזונות עשירים בויטמין K

לסיכום

ג'ינסנג אמריקאי – דיווחים קונטרוברסריים, לא להמליץ ללא פיקוח רפואי הדוק היפריקום – מפחית יעילות התרופה והודות לזירוז המטבוליזם של קומדין.

שמן דגים – לא נמצאה השפעה במינונים של אומגה 3 של 1 גר/יום.

גינקו בילובה – לא להשתמש ללא השגחת רופא ובדיקות תכופות של INR

ויטמין K – צריכה עודפת מורידה את יעילות התרופה.

חמוציות – אינטרקציה קלה הודות לאפקט מדלל דם קל של חמוציות.

מגבלות המחקרים

• מספר המחקרים בנושא הוא קטן.
• מספר המשתתפים בכל מחקר הוא מצומצם.
• הנחקרים לרוב הם אנשים בריאים, בעוד התרופות נלקחות ע"י סוג אוכלוסיה שונה.
• משך זמן המחקר קצר ואין עבודות על אינטראקציה לאורך זמן עם קומאדין.
• חברות שונות משתמשות במיצוי של צמחים ולכן אי  אפשר להגיע לאחידות מוחלטת לגבי מינון החומר הפעיל, דבר הגורם לשונות.
• פולימורפיזם גנטי בציטרוכרום P450 המחייב לעיתים מינון נמוך יותר של קומאדין בקרב חלק מהאוכלוסיה וכרוך בסכנת דימום רבה יותר, מעלה שאלות שעדיין לא נבדקו לגבי שימוש בתוספים בקרב פלג זה של האוכלוסיה.
• צום או דיאטה חריפה מגבירים השפעה של תרופות ומגבירים את רעילותן, צום ודיאטה חריפה מעלים את הסיכון לפגיעה בכבד.

יעקב עזרא מומחה לרפואה נטורופתית, לטיפול בתחלואות שונות, דיאטות ותזונת ספורטאים. לפגישת יעוץ בקליניקה: 0528567140 www.HealthNFit.org   www.DietMe.co.il   www.diet2all.net