מחלות המטולוגיות - קובי עזרא

אנמיה - ANEMIA :

אריתרוציטים (תאי הדם האדומים) מעבירים חמצן בעזרת ההמוגלובין. ההמוגלובין הינו חלבון במרכזו ישנה טבעת שנקראת HEME, שבמרכזה ישנו אטום ברזל שיכול להתחמצן ולהוביל חמצן, חשיבותו הגדולה היא לקשור חמצן בריכוזי חמצן גבוהים כלומר בריאות ולשחררו בריכוזי חמצן נמוכים כלומר ברקמות. 4,5 עד 6,5 מליון אריתרוציטים לממ"ק מעוקב. כמות ההמוגלובין בדם 11,5 עד 16,5 גרם, נפח ממוצע (MCR) הארותרוציט 100-80 פיקוליטר, כמות ממוצעת של ההמוגלובין (MCH) באריתרוציט: 25-32 . HTC (המטוקריט) מבוטא באחוזים והוא מתאר את החלק היחסי של תאי הדם מכלל נפח הדם 42-48%.

ANEMIA: מוגדרת על פי ריכוז ההמוגלובין אך ורק מתחת ל- 12.5 אצל גברים, מתחת ל-11.5 אצל נשים שווה לאנמיה, מצב נקרא חוסר דם של הכדוריות האדומות.

מחלקים את האנמיה לאנמיה מיקרוציטית, נורמוציטית, מקרוציטית. נתון נוסף שחשוב לבדוק בדם בכדי להבין את סיבת האנמיה הוא כמות הארותרוציטים הצעירים שנקראים רטיקולוציטים, כמותם 1% מכלל הארותרוציטים . רמת הרטוקולוציטים עוזרת להבדיל בין אנמיה שסיבתה הוא יצור מופחת לבין אנמיה שסיבתה הרס מוגבר.

• אנמיה מחוסר ברזל: מצב של חוסר ברזל בגוף יכול להתרחש כתוצאה מספיגה או תזונה לא תקינה או מאיבוד ברזל.

   

א) בעיות ספיגה: סיבה עיקרית מחלות של המעי, כגון: קהרון, קוליטיס, דליק, כל מחלה שפוגעת ברירית.

תזונה הכוללת חומרים ממחזרים, ברזל אוהב סביבה חומצית, ויטמין C יכול לשפר ולגרוע מספיגת הברזל. חומרים מחזרים: חלב ואבץ יכולים לפגוע בספיגת הברזל.

ב) תזונה: קיים בעיקר במאכלי בשר, אצל צמחוניים ישנה שכיחות גבוהה יותר של מחסור.

ג) אובדן ברזל מהגוף בשתי צורות עיקרריות:

1. דימום

2. דלקת של רקמות ציפוי כגון: של מע' העיכול, פסוריאזיס וכו' (בכל תא יש ברזל ולכן בכל איבוד תא מאבדים ברזל).

בגוף ישנם מאגרי ברזל, הם קיימים בעיקר במוח העצמות ובנוסף בטחול ובכבד.

הארתרוציטים שמתפרקים בגוף מחזירות את הברזל למאגרים. ספיגת הברזל ממע' העיכול תלויה ומווסתת על פי כמותו בגוף. מצב של חסר ברזל מתאפיין באנמיה מיקרוציטית כלומר נפח הכדוריות קטן, ההסבר הוא שיש פחות המוגלובין בכדי לייצר המוגלובין צריך ברזל. בנוסף ההמוגלובין בכדוריות נמוך לכן קוראים לאנמיה הזו גם היפוכרומית (היפו=נמוך, כרומי=צבע).

קליניקה: התופעות הקליניות תלויות במשך האנמיה (האם זה חריף או כרוני)?

באנמיה חריפה: נראה טכיקרדיה, חולשה פתאומית, ברורה, עיוורון באזור הבולט בפנים ובלחמיות, אנשים עם מחלות רקע בעיקר עם מחלות לב יפתחו אנגינה פקטוריס (תעוקות חזה) בגלל פחות חימצון ולעיתים בצקות ריאות, אנמיה כרונית לעומת זאת מתבטאת רק בחיוורון רטיקולוציטים יהיו ברמה נמוכה.

האנמיה המיקרוציטית היפוכרומית היא לא תמיד תוצאה של חסר ברזל ולכן צריך להוכיח את חסר הברזל ע"י בדיקות מאגרי הברזל בגוף נעשית בצורה הבאה:

א) ריכוז הברזל בדם.

ב) אחוז הרוויה של טרוספרון (חלבון "המסיע" ברזל בדם) אם אחוז הרוויה שלו נמוך אז זהו מצב של חוסר ברזל.

ג) פריטין הוא חומר שמאחסן ברזל במוח העצמות גם בטחול ובכבד. במהלך ההבחהב חשוב לדעת מדוע ישנו מחסור בברזל? כגון: במצבים דלקתיים או תזונה לא נכונה.

טיפול: כדורי ברזל, לעיתים אין מנוס ויש לטפל בעזרת עירוי דם.

סוגים נוספים של אנמיות מיקוציטיות / נורמוציטיות:

א) אנמיה של מחלות כרוניות: במחלות לב, כבד, כליות, ישנה אנמיה שמתלווה. סיבתה היא לא חוסר ברזל או חומרים תזונתיים אחרים B12 או פולט (חומצה פולית), אלה המצב הפתולוגי בגוף מונע ניצול של מאגרי הברזל הקיימים. במצבים אלה הרמות של רווית הברזל תקינה.

טיפול במצבים אלו הוא בעייתי , בגלל שאין את בעיית הברזל, חלק מהטיפול הוא טיפול במחלת הרקע, בנוסף אין ברירה אלה לתת עירוי דם בכדי לשפר את רמת ההמוגלובין. הסכנה במתן עירוי דם לחולים עם אנמיה שלא מחוסר ברזל היא הרעלת ברזל.

הרעלת ברזל יכולה לפגוע בשתי אתרים עיקריים בכבד - שחמת ובלבלב- הרס.

טלסמיה (Thalassemia)

אנמיות עקב פגם בהמוגלובין: תלסמיה ההמוגלובין מורכב מ- 4 שרשראות מ- A2 ו- B2, כל שרשרת מקודדת ב- DNA כלומר יש מספר העתקים, תלסמיה זהו מצב חסר בחלק מהגנים ולכן אנו מכירים מספר סוגי תלסמית A ו- B , כל מצב כזה מתחלק למינור ולניג'ור . למינור יש חסר חלקי ובמיג'ור ישנו חסר מלא. שרשראות B בהמוגלובין יכולות להתחלף עם שרשראות דלתא, אבל לגמא אין תחליף, כלומר הגמא של אלפא מייג'ור מוות תוך רחמי, אין אפשרות ליצור המוגלובין בלי A . לכן חולי תלסמיה A מינור הם בעלי אנמיה קלה עד בינונית, תלוי ברמות הגנים שקיימים, תלסמיה B מינור מתבטאת שוב באנמיה קלה עד בינונית, המצב של B מייג'ור הוא המצב הקליני הקשה ביותר, שמלבד מאנמיה כדוריות הדם לא תקינות עלולות לגרום לחסימה של כלי הדם ולקרישי הדם.

הבחנה: היא ע"י בדיקה של ההמוגלובין ומגלים, ישנה גם בדיקה גנטית.

טיפול: אך ורק אחד עירוי דם ולכן הפחד הוא מרעלת ברזל, מכיוון שהם זקוקים לעירויים לכל החיים.

אנמיה חרמשית (sickle cell anemia)

ליקוי נוסף של ההמוגלובין הוא אנמיה חרמשית, מצב קלאסי שגורם לחלבון אחד לא תקין. נובעת ממוטציה נקודתית ב-DNA, מצב גנטי הגורם לשינוי של חומצת אמינו אחת בחלבון לאחרת, דבר הגורם לכך שההמוגלובין בתנאי חוסר חמצן מאבד את צורתו הכדורית לצורה אחרת, דבר הגורם לשינוי צורתה של הכדורית כולה מצורת הדיסקוס לצורת חרמש.

האנמיה נובעת מהרס מוגבר של ארותרוצטים בטחול בעיקר, עקב צורתן הפגומה וגם בכלי הדם. בעיה נוספת מעבר למצב האנמיה החרמשית היא חסימה של כלי דם.

טיפול: עירוי דם, הידרציה (נוזלים) היוצר פחות צורת חרמש.

• אנמיות מקרוציטיות (אנמיות מגלובסטיות): היא מתאפיינת ב- MCV (נפח הכדורית) גבוה.

• הסיבות לכך הן:

  א) חסר ויטמין B12.

  ב) חוסר פולט (חומצה פולית).

• שני חומרים אלו חיוניים לתהליך של יצירת ושיכפול DNA ולכן בחסרם יפגעו ברקמות הנמצאות בתהליך חלוקה מהיר, כגון: תאי דם (בגלל שהתא לא מסוגל להתחלק הוא צובר ציטופלזמה ולכן הוא גודל). באנמיה זו גם התאים הלבנים לא נורמליים.

• חסר: פולט אך ורק תזונתית, קשור בדיאטה או בתזונה. B12 ספיגה ותזונה לקויים, ינטריסיק פקטור (הגורם הפנימי או בקיצור: IF), חומר זה מופרש מתאי רירית הקיבה, נקשר לויטמין B12 ומאפשר את ספיגתו בסוף המעי הדק. במידה ויש הפרעה בייצור והפרשת IF תתרחש אנמיה שלא מגיבה למתן B12 בדיאטה. אנמיה זו נקראת אנמיה ממהרת.

• הבחנה: בדיקת רמות B12 ופולט בדם. מבחן צ'ילינג. הקליניקה היא לא רק של אנמיה בחסר B12 ופולט, בחוסר B12 יכול להיות גם דמנציה (הפרעות בזיכרון) וגם תופעה נוירולוגית (עצבית).

• טיפול: פולט ו-B12 בכדורים או בזריקות, חסר בפולט שכיח בזמן הריון והוא תועד כגורם אפשרי למומים עוברים מסויימים כגון: ספינ-ביפידה.

   

• אנמיה המולטית (אנמיה המולטית):

• סיבות:

  א) מחלה אוטואימונית (מערכת החיסון תוקפת את תאי הגוף השונים).

  ב) מצבים של המוגלובין לא תקין.

  ג) טחול מוגדל שהוא "בית ההרס" של האריתרוציטים כשהוא גדול אז הוא גם הורס יותר.

  ד) חסר באנזים G6PD (האנזים שומר על יציבות הממברנה)

• הבחנה: רמת רטיקולוציטים גבוהה, בילירובין בלתי ישיר גבוה ורמת LDH גבוה.

• טיפול: בגורם. מחלה אוטואימונית - סטרואידים, טחול מוגדל, נשקול להוציאו, עירוי דם.

   

• פוליציטמיה (Polycythemia):

  כמות גבוהה מידיי של המוגלובין, מעל 16.5 בגבר, 16 באישה.

  א) פיצוי על מחסור חמצן בגוף פוליציטרמיה מישנית.

  ב) פוליציטרמיה ראשונית, בלא סיבה, פשוט מוח העצם מיצר יותר מידיי.

   

• גורמים לפוליציטרמיה משנית :

  א) בעיה נשימתית כרונית,

  ב) מעשני סיגריות

   

• גורמים לפוליציטרמיה ראשונית:

  תהליך גידולי, זהו מצב מדאיג, יכול להיות הסימן הראשון לפני לוקמיה.

• קליניקה: אודם בפנים ובגוף. אצל חולים עם בעיה נשמתית - נטייה לכחלון, שבץ מוחי

• הבחנה: במקרה של פוליציטמיה מישנית יש לטפל במחלה הבסיסית, מדידת נפח הדם (דם מאוד מרוכז עם מעט פלזמה - מצבי התייבשות). פוליציטמה ראשונית, יש צורך בביופסיה של מוח העצמות.

• טיפול: טיפול במחלת הרקע. הידרציה טובה (שתייה מרובה), הקזות דם, טיפול בתרופות המעכבות את יצור הארוטרוציטים במוח העצמות, כגון:הידראה - תרופות כימותרפיות.

   

• הפרעות של תאי הדם הלבנים:

• כשל חיסוני: מערכת לא ספציפית כנגד חיידקים, ספציפיים כנגד כל גורמי הזיהום.

• כשל חיסוני של המערכת הבלתי ספציפית: פגם בתפקוד התאים הלבנים, כגון: מחלה בשם CGD במחלה זו ישנו פגם בתהליך ההרג של הגורם הזר ע"י התא הבולע (מקרופאג').

• ישנו פגם אינזינמתי לאחר תהליך הבליעה, הפגוציט לא מפריש אינזימים בכדי להרוס את החיידק וכך לא הצלחנו לנטרל את הגורם הזר.

• המחלה קשורה לכרומוזום X שכיח בעיקר בגברים (בגלל שיש להם X 1).

• קליניקה: זיהומים חיידקים חוזרים עם אפצסים וגרנולומות (אזור המכיל רקמה זיהומית) ולכן תוחלת החיים של חולים אלו אינה עד העשור השני - שלישי לחיים.

• טיפול: אין. חוץ מעזרה אנטיביוטית למניעה (פרופילקטיקה)

•  

• חסר במרכיב הקומפלימנט (COMPLEMONT) הינה מערכת הכוללת חלבונים בפלזמה שתפקידם לזהות תאים עם קומפלקסים של אנטיגן נוגדן ולהשמידם. כשקיים חסר בחלבוני המשלים ( מרכיבי הקומפלימנט) ישנה נטייה מוגברת לזיהומים חיידקיים אך בנוסף, מצב זה של חסר בחלבוני המשלים הינו מגוון מאוד והקליניקה משתנה על פי סוג המרכיב שחסר. לעיתים ישנו מצב של זיהומים חיידקים שכיחים ולעיתים זה מתבטא באלרגיה.

• פגם במערכת החיסון הספציפית:

  יש לנו תאי B ו- T (תאי B כנגד כל הגורמים המזהמים ותאי T כנגד וירוסים, פטריות ותאים סרטניים).

  א. מצב של פגיעה בתפקוד תאי B מתבטא בחסר חלקי או מלא של נוגדנים, הגורם לשכיחות גבוהה של זיהומים מכל הסוגים.

• ישנו מצב שנקרא: אגמאגלובולמיה (אין כלל נוגדנים בגוף).כל חודשיים חולים אלו צריכים לקבל קלובולינים. היפוגמאגלובולמיה (הינו מצב המאופיין ע"י רמת נוגדנים נמוכה), כאשר הזיהום הוא מכל הסוגים.

  ב. מצב של בעיה בתפקוד תאי T: סינדרום די - ג'ורג'. המצב מולד הנובע מחוסר התפתחות אלמנט מסויים בפנים בתקופה העוברית, אלמנט זה אמור ליצור בהמשך את רקמת בלוטת התימוס ובלוטת הפראתירואיד (שני האחרונים נוצרים בקשת הפרינגיילט)

• קליניקה: מורכבת משכיחות של זיהומיים ויראליים ופטרייתיים בנוסף היפוגלצמיה (רמה נמוכה של סידן בדם).

• אבחנה: בעיקר לפי הקליניקה: ניתן לבצע מיפוי פראתירואיד. CT בכדי לאשר את החסר של בלוטת התימוס.

• טיפול: ניתן להשתיל בלוטת תימוס או לפחות תאים של תימוסמבין משפחה לאחר התאמת רקמות.

• כשל חיסוני נרכש: תופעות של כשל חיסוני במחלות ולאחר מחלותשונות, כגון: סוכרת וכתוצאה מטיפול תרופתי: שימוש בסטירואידים, כימוטרפיה, הקרנות, מצבים הורמונליים: הריון, מחזור חודשי ומצבים פסיכולוגיים שונים (סטרס).

  זיהום HIV, חיידק טיייפוייד (טיפוס הבטן), גידולים מסויימים (אך כאן קשה להעריך מה קדם למה כגון: לוקמיה ומלנומה.

 

• איידס HIV -

   

• איידס הינה מחלה שכיחה, הוירוס (HIV) מכיל בתוך המעטפת שלו RNA ואנזימים שאחד מהם החשוב ביותר על גבי המעטפת יש מספר חלבונים המכירים חלבון שקיים , בעיקר תאי T מסוג HELPRES - עוזרים (החלבון נקרא CD4) הוירוס שנקשר ופוגע בתגובה החיסונית וזאת לאחר ההצמדות לתא. הוירוס חודר לתוך התא והאנזימים שלו יוצרים על בסיס RNA של הוירוס DNA.

• ה DNA יכול להצמד ולהצטרף למטען הגנטי של התאו וע"י כך לאפשר יצירת יתר החלבונים של הוירוס.

• תהליך השכפול ל-DNA קורה במקביל ליצירת מולקולות RNA נוספות וחלבונים נוספים המשמשים ליצירת כמויות גבוהות של הוירוס בתוך התא, דבר שמנטרל את התא וגורם בסוף להריגתו. כמובן שבסוף ההרג אנו מקבלים כמויות נוספות של הוירוס שבוקעים ממנו. בתוך המנגנון של הוירוס קיים איזור שבמהלך השכפול והיצירה משתנה בו הרצף של הבסיסים ועקב כך החלבונים שמיוצרים משתנים. אחד מסימני ההדבקה של תא HIV זה פיזור של חלבוני הוירוס במעטפת התא. חלבונים משתנים כתוצאה מהשינויים בגן של הוירוס.

• קליניקה: באופן פשטני מתחלקת ל-3 תקופות:

• 1. תקופת הנשאות ללא קליניקה

• 2. תקופה של מחלה לא פעילה (קומפלקס ריילטד אידס)

• 3.המחלה בפעולה.

• נשאות: מתפתחת על פי הבחנה של נוגדנים בין חודשיים ל-6 חודשים לאחר ההדבקה. תאורטית האדם יכול להדביק מהשניה הראשונה שהוא קיבל את הנגיף למרות שאין לו נוגדנים. ישנה בדיקה נוספת יותר יקרה שניתן לזהות את הוירוס. תוך שבוע מתוך ההדבקה אורך תקופת הנשאות לא ידועה וגם לא הטווח המקסימלי של הנשאות. לא ידוע מה הופך את הוירוס מפסיבי לאקטיבי. הדרך לעקוב אחר מצבו של החולה הוא למעשה לספור את תאי ה T הלפרז.

• במצב זה ישנו ליקוי בתפקוד מע' החיסון עם זיהומים קלים שלא מפריעים לתיפקוד הכללי, יכולים להתבטא בבלוטות לימפה נפוחות בכל הגוף, מעט שלשולים ולעיתים אנמיה.

• המחלה עצמה (HIV פעיל) מתבטאת בזיהומים בשל מע' בגוף, בעיקר זיהומים נשימתיים יש להם טרומבוציטופניה (חסר טסיות). כמות נמוכה של טרומבציטים קשור למצב אוטואימוני, נוגדנים לא ספציפיים הורסים את הטרומבוציטים. המוות בדרך כלל מזיהום נשימתי או מוחי:עם זיהום מערכתי כללי. הזיהומים הם מיוחדים מכיוון שחלק גדול מזיהוי האידס הם תופסים הזדמנות בגוף כשל חיסוני.