דף הבית ביטוח ביטוח לאומי גשר משפטי למציאות משתנה
גשר משפטי למציאות משתנה
חיים קליר,עו"ד 08/08/08 |  צפיות: 8842

גשר משפטי למציאות משתנה

1983-2007© חיים קליר ושות' http://www.kalir.co.il

מיכל עומיסי נפגעה בתאונת עבודה. נגרם לה קרע בגיד השרוולית שמסובבת את כתפה הימנית, רצועה הקרויה בשם סופרא ספינטוס.

עומיסי החלה סובלת מכאבים בכתפה. טיפולים רפואיים קונבנציונאליים, לרבות טיפולים פיזיוטרפיים וכן טיפולים במרפאת כאב בבי"ח בילינסון, לא הועילו לשיכוך כאביה.

לאור מצבה, הפנה אותה הרופא המטפל, מומחה לכירורגיה אורטופדית של שירותי בריאות הכללית, לקבלת טיפולי שיאצו ודיקור סיני במרפאה האלטרנטיבית של הקופה.

הטיפולים במרפאה האלטרנטיבית הפיגו באופן משמעותי את כאביה ואפשרו לה לחזור ולתפקד חלקית.

הטיפולים האלטרנטיביים ניתנו לעומיסי על ידי הכללית בתשלום. עומיסי פנתה לביטוח הלאומי לקבל חזרה את ההוצאות. המוסד סירב לשלם ועומיסי נאלצה לפנות לבית הדין האזורי לעבודה בתל אביב.

סעיף 86 (א) לחוק הביטוח הלאומי וסעיף 2 לתקנות הביטוח הלאומי (מתן טיפול רפואי לנפגעי עבודה), מזכיר השופט אילן איטח, מזכים את נפגעי העבודה בכיסוי עלות הריפוי והטיפול הרפואי ככל שייקבע על ידי הרופא המטפל.

האם רפואה משלימה באה בגדרם של המונחים "ריפוי" ו"טיפול רפואי", מקשה השופט. השופט אינו מתעלם מהעובדה כי שתי שופטות של בית הדין האזורי לעבודה, מיכל לויט בפרשת עורקבי ומיכל פריימן, שסקירת פסק דינה בפרשת אשקר הובאה באתר משרדנו, כבר דחו תביעות של נפגעי עבודה לקבל החזר תשלום עבור טיפולים אלטרנטיביים.

השופט איטח אפילו מסכים עם השופטות לויט ופריימן כי מלכתחילה המחוקק לא התכוון לטיפולים המוגדרים כרפואה משלימה. הרי מדובר בחקיקה משנות השישים וגם השימוש במונחים ריפוי וטיפול רפואי מצביע על כך.

אולם, קובע השופט, חוקים יש לפרש לפי התכלית ולא לפי הלשון או הכוונה. לעיתים התכלית מחייבת פירוש דינמי שיתאים את החוק למציאות המשתנה, בבחינת גשר משפטי בין המשפט לבין מציאות החיים המשתנה.

לא זו אף זו: קופות החולים קיבלו אישור לפי סעיף 10 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי להפעיל שירותי רפואה משלימה. משמעו של אישור שכזה הוא שמדובר בשירותים שיש בהם תועלת לבריאות המבוטחים. מדוע אם כן למנוע שירות שכזה ממבוטח שהרופא המטפל שלו סבור כי הוא זקוק לו. קל וחומר משברור כי התכלית של חקיקת הביטוח הלאומי בסוגיית נפגעי העבודה, היא להחזיר את בריאותו של הנפגע ככל הניתן למצבו הקודם ערב הפגיעה, ועל ידי כך "להעביר" מן העולם את הנזקים הבריאותיים שגרמה הפגיעה. תכלית זו תושג אם יתאפשר להשתמש בשירותי הרפואה, יהיו אשר יהיו, ואשר גורמים רפואיים מוסמכים מסכימים כי הם עשויים לרפא את בריאות הנפגע.

לאור האמור, מן הבחינה התכליתית אין הצדקה שלא לכלול את 'שירותי הבריאות המשלימה בגדרו של הריפוי והטיפול הרפואי לו זכאי נפגע בעבודה.

השופט מדגיש כי פסק דינו מתייחס אך ורק לאותם שירותי רפואה משלימה שהפעלתם הותרה לקופות ולפיכך מקימות חזקה כי יש בהן תועלת לריפוי הנפגע.

לאור זאת, חייב השופט איטח את המוסד להחזיר לעומיסי את מה ששולם על ידה לקופת החולים עבור טיפולי הרפואה המשלימה שאושרו על ידי רופא הקופה.

                                                            חיים קליר,עו"ד

משרד עו"ד חיים קליר מתמחה בייצוג והופעה בבתי המשפט, במשפטי ביטוח ונזיקין. לפרטים נוספים ראה באתר המשרד http://www.kalir.co.il
המשרד ממוקם בבית שרבט, רחוב קויפמן 4 ת.ד. 50092 תל אביב 61500.
טלפון: 03-5176626, פקס: 03-5177078.
סלולארי: 054-4400005
למשרד סניפים במודיעין: 08-9714884
ובחיפה: 04-8524531

מסמך מספר 656


דירוג המאמר:

תגיות של המאמר:

 חיים קליר,עו"ד


 


מאמרים נוספים מאת חיים קליר,עו"ד
 
קורס רענון
25/10/08 | ביטוח רכב
תוקף רישיונה של המבוטחת פג והיא שכחה לחדשו. היא גם לא קיבלה את הזימון לקורס רענון שהיה עליה לעבור. כשנה וחצי לאחר שפג תוקף הרישיון, המבוטחת נפגעה בתאונה. האם קיים כיסוי ביטוחי? את התשובה נותנת השופטת עירית כהן, מבית משפט השלום בירושלים.

מאמא תרזה
נשיא בית הדין האזורי לעבודה בחיפה, השופט רם כהן, דן ביחסה של אחות בריאות הציבור, כלפי קשיש סיעודי, שפנה לביטוח הלאומי למימוש זכויותיו.

האלה הכלבה
ביטוח תאונות לתלמידים. תלמיד בכיתה י"ב טבע בים. להורים נודע על אודות קיומו של הביטוח רק לאחר שחלפה תקופת ההתיישנות. האם חברת הביטוח פטורה מכל תשלום? את התשובה נותן השופט אברהם רובין, מבית משפט השלום בירושלים.

המדריך לנפגעי תאונות דרכים מהדורת 2008
הפגיעה בתאונת דרכים, היא טראומתית וכרוכה, בנוסף לפגיעה הגופנית והנפשית, גם בפגיעה כלכלית. כדי להקל עליך, הנפגע, בשעה קשה זו, הכנו מדריך המפרט את זכויותיך העיקריות ואת המידע והמסמכים הדרושים למימוש זכויותיך. מטרתו של המדריך לאפשר לך לקבל פיצויים גבוהים ככל האפשר, שיאפשרו לך שיקום מלא, והמשך החיים, חרף הפגיעה בתאונה, ללא חסרון כיס כלשהו, וברווחה.

המדריך לתובעים תגמולי ביטוח מהדורת 2008
מדריך זה, לתובעים תגמולי ביטוח, נועד להציג בפניך את האמצעים והכלים העומדים לרשותך כדי לאלץ את תאגידי הביטוח לקיים את התחייבויותיהם ולשלם לך את כל המגיע לך. מטרתנו היא לאפשר לך שיקום כלכלי מלא, ללא חסרון כיס כלשהו.

מכסא הנהג לכס המנהל
נהג אמבולנס שעבד כעוסק עצמאי, איבד את כושרו לעבוד כנהג. אתה יודע לרשום חשבוניות מס, טענה חברת הביטוח, לך תנהל עסקי אמבולנס. שלוש ערכאות דנו בסוגייה והנה התוצאה לפניכם.

ידיעה ממשית - תנאי לשלילת זכויות
19/09/08 | ביטוח רכב
המבוטח נהרג בתאונת דרכים. חברת הביטוח גילתה כי נהג במכוניתו בתקופת פסילה. בתביעת הפיצויים, המשפחה טענה והוכיחה כי המנוח לא היה נוכח בדיון כאשר ניתן נגדו גזר דין עם עונש של פסילה בפועל. גזר הדין הומצא למענו רק לאחר מותו. השופט שמואל ברוך, מבית המשפט המחוזי בתל אביב, דן במחלוקת.

הסיבה הבלעדית-אוטם שריר הלב
17/09/08 | ביטוח
המבוטח לקה באוטם שריר הלב, כאשר הרים במקום עבודתו משא כבד. הוא נותר עם נכות צמיתה. הביטוח הלאומי הכיר בכך שהאירוע מהווה תאונת עבודה. חברת הביטוח, שביטחה אותו מפני נכות מתאונה, סירבה. התאונה לא הייתה הסיבה הבלעדית לנכות, טענה חברת הביטוח, קדמה לה טרשת עורקים רבת שנים. השופטת זהבה אגי, מבית משפט השלום בתל אביב, דנה בפרשנות הנאותה של "הסיבה הבלעדית".

אחריות לאונס בין כתלי בית הספר
13/09/08 | הורות
ילד בן 8 נאנס בתוך כיתת בית הספר על ידי השרת, עובד בית הספר. האנס הורשע ונדון למאסר. האם לבית הספר יש אחריות אזרחית בנזיקין למעשה האונס? האם העובדה שהילד לא בא להעיד על נסיבות האונס עומדת לו לרועץ? את התשובה נותן השופט כרמי מוסק, מבית משפט השלום בירושלים.

סלחנות מול יד קשה
08/09/08 | ביטוח רכב
משאיתו של המבוטח נגנבה. חברת הביטוח חשדה בו שביים את הגניבה. השופטת דחתה את טענת הביום. מצד שני, השופטת גילתה כי המבוטח שיקר לחברת הביטוח כאשר שיכפל את מפתח המשאית, כדי למנוע התדיינות ארוכת טווח בטענה כי המפתח הרזרבי נשכח ברכב וכי היה אשם תורם מצידו. טענה שכיום, לאור הנחית המפקח על הביטוח והפסיקה כבר אינה רלבנטית יותר. כיצד טיפלה השופטת בחברת הביטוח שהטילה חשד שווא במבוטחה וכיצד טיפלה במבוטח ששיקר לחברת הביטוח? על כך בפסק דינה של שירלי רנר, מבית משפט השלום בירושלים.
     
 
שיווק באינטרנט על ידי WSI