חתירה תחת תכלית הפוליסה

צבח התנחם בכך, שהשכיל מבעוד מועד, לרכוש כיסוי ביטוחי לנכות מתאונה בחברת הביטוח סהר ציון.

אלא שהפוליסה קבעה, כי במקרה של תאונה בעבודה, דרגת הנכות שנקבעה במוסד לביטוח לאומי היא הקובעת.

צבח פנה אם כן למימוש זכויותיו במוסד לביטוח לאומי.

דרכו לא הייתה קלה. משך שלוש שנים למד להכיר את המסדרונות האינסופיים של הוועדות רפואיות ובית הדין לעבודה. לבסוף הצליח להשיג את ההכרה כנפגע עבודה בשיעור חמישה עשר אחוז בשל הגבלה בתנועות עמוד השדרה.

שמח וטוב לב, העביר צבח את האישור המיוחל לסהר ציון.

אולם סהר ציון שילחה את צבח מעל פניה ריקם עם שלל טענות.

צבח לא אמר נואש והביא את תביעתו בפני השופט דוד מינץ בבית משפט השלום בירושלים.

השופט מינץ בחן את טענותיה של סהר ציון ודחה אותן אחת לאחת.

טענתה הראשונה של סהר ציון היתה שלא מתקיימים שבעת היסודות הנדרשים להגדרת נכות מתאונה: פגיעה גופנית, בלתי צפויה, שנגרמה במישרין, על ידי סיבה חיצונית, כתוצאה מתאונה, שארעה עקב גורם פיזי בלבד, אשר בלי תלות בגורם אחר היוותה את הסיבה הבלעדית לנכות.

אין ספק ששני היסודות הראשונים מתקיימים, קובע השופט.

אין גם קושי לקבוע שהפגיעה אירעה במישרין על ידי הרמת הרהיט שהינו גורם חיצוני ובכך מתקיימים שני היסודות הבאים.

האירוע כשלעצמו הוא תאונתי ומתקיים היסוד החמישי.

הרהיט הינו גורם פיזי ולא היה כל גורם פיזי אחר זולתו. לכן הרהיט הוא הסיבה הבלעדית שגרמה לנכות.

 כך מתקיימים כל יסודות מקרה הביטוח.

 טענתה השניה של סהר ציון היתה כי הפוליסה החריגה כאבי גב מהכיסוי הביטוחי.

אכן נכון, מציין השופט מינץ, הפוליסה מחריגה כאבי גב, אך הדברים אמורים בכאבי גב גרידא המופיעים בגפם מבלי שהם מלווים בממצאים קליניים.

 לעומת זאת צבח, כך קבעה הוועדה הרפואית של המוסד לביטוח לאומי, סובל מהגבלה בתנועות עמוד השדרה, דהיינו ממצא קליני המקנה אחוזי נכות ולא בכאבי גב גרידא.

טענתה השלישית של סהר ציון היתה כי הסעיף בפוליסה לפיו קביעת המוסד לביטוח לאומי הינה סופית ומחייבת את הצדדים, מתייחס לשיעור הנכות שקבע המוסד לביטוח לאומי בלבד אך לא לענין הקשר הסיבתי שבין הנכות למקרה הביטוח.

לשון הסעיף, מבהיר השופט, קובעת בפשטות כי קביעת המוסד לביטוח לאומי אמורה לסתום את הגולל על קביעת שיעור הנכות "עקב מקרה הביטוח". לאמור, קביעת המוסד לביטוח לאומי מכריעה לא רק לגבי עצם שיעור הנכות אלא גם לגבי הקשר הסיבתי בין מקרה הביטוח לבין שיעור הנכות.

עמדת סהר ציון חותרת נגד תכלית הפוליסה, לשים קץ למחלוקות בדרך של אימוץ קביעת המוסד לביטוח לאומי. אילו ביקשה סהר ציון לצמצם את סופיות קביעת המוסד לביטוח לאומי לשיעור הנכות בלבד אך לא לענין הקשר הסיבתי היה עליה לציין זאת במפורש בפוליסה.

ומוסיף השופט מינץ, כמי שחי בתוך עמו, כי לרוב, קביעות המוסד לביטוח לאומי אינן ערבות לחיכם של הנפגעים דווקא. אימוץ קביעות המוסד מעניק בדרך כלל יתרון לחברת הביטוח. אין להעניק אפוא יתרון נוסף לחברת הביטוח ולאלץ את המבוטח שכבר נטחן בטחנות הצדק של המוסד לביטוח לאומי ושל בית הדין לעבודה, לעבור טחינה נוספת.

התוצאה: סהר ציון חוייבה לשלם לצבח את מלוא תגמולי הביטוח בגין נכות מתאונה ובגין אי כושר לעבודה.

                                                                          חיים קליר, עו"ד

משרד עו"ד חיים קליר מתמחה בייצוג והופעה בבתי המשפט, במשפטי ביטוח ונזיקין. לפרטים נוספים ראה באתר המשרד http://www.kalir.co.il
המשרד ממוקם בבית שרבט, רחוב קויפמן 4 ת.ד. 50092 תל אביב 61500.
טלפון: 03-5176626, פקס: 03-5177078.
סלולארי: 054-4400005
למשרד סניפים במודיעין: 08-9714884
ובחיפה: 04-8524531