דף הבית ביטוח ביטוח אובדן כושר עבודה חתירה תחת הפוליסה
חתירה תחת הפוליסה
חיים קליר,עו"ד 26/07/08 |  צפיות: 6265

חתירה תחת תכלית הפוליסה

1983-2004© חיים קליר ושות' www.kalir.co.il

 

חיים צבח, עובד אחזקה בתעשייה האווירית, נפגע בגבו כאשר הרים רהיט במהלך עבודתו.

צבח התנחם בכך, שהשכיל מבעוד מועד, לרכוש כיסוי ביטוחי לנכות מתאונה בחברת הביטוח סהר ציון.

אלא שהפוליסה קבעה, כי במקרה של תאונה בעבודה, דרגת הנכות שנקבעה במוסד לביטוח לאומי היא הקובעת.

צבח פנה אם כן למימוש זכויותיו במוסד לביטוח לאומי.

דרכו לא הייתה קלה. משך שלוש שנים למד להכיר את המסדרונות האינסופיים של הוועדות רפואיות ובית הדין לעבודה. לבסוף הצליח להשיג את ההכרה כנפגע עבודה בשיעור חמישה עשר אחוז בשל הגבלה בתנועות עמוד השדרה.

שמח וטוב לב, העביר צבח את האישור המיוחל לסהר ציון.

אולם סהר ציון שילחה את צבח מעל פניה ריקם עם שלל טענות.

צבח לא אמר נואש והביא את תביעתו בפני השופט דוד מינץ בבית משפט השלום בירושלים.

השופט מינץ בחן את טענותיה של סהר ציון ודחה אותן אחת לאחת.

טענתה הראשונה של סהר ציון היתה שלא מתקיימים שבעת היסודות הנדרשים להגדרת נכות מתאונה: פגיעה גופנית, בלתי צפויה, שנגרמה במישרין, על ידי סיבה חיצונית, כתוצאה מתאונה, שארעה עקב גורם פיזי בלבד, אשר בלי תלות בגורם אחר היוותה את הסיבה הבלעדית לנכות.

אין ספק ששני היסודות הראשונים מתקיימים, קובע השופט.

אין גם קושי לקבוע שהפגיעה אירעה במישרין על ידי הרמת הרהיט שהינו גורם חיצוני ובכך מתקיימים שני היסודות הבאים.

האירוע כשלעצמו הוא תאונתי ומתקיים היסוד החמישי.

הרהיט הינו גורם פיזי ולא היה כל גורם פיזי אחר זולתו. לכן הרהיט הוא הסיבה הבלעדית שגרמה לנכות.

 כך מתקיימים כל יסודות מקרה הביטוח.

 טענתה השניה של סהר ציון היתה כי הפוליסה החריגה כאבי גב מהכיסוי הביטוחי.

אכן נכון, מציין השופט מינץ, הפוליסה מחריגה כאבי גב, אך הדברים אמורים בכאבי גב גרידא המופיעים בגפם מבלי שהם מלווים בממצאים קליניים.

 לעומת זאת צבח, כך קבעה הוועדה הרפואית של המוסד לביטוח לאומי, סובל מהגבלה בתנועות עמוד השדרה, דהיינו ממצא קליני המקנה אחוזי נכות ולא בכאבי גב גרידא.

טענתה השלישית של סהר ציון היתה כי הסעיף בפוליסה לפיו קביעת המוסד לביטוח לאומי הינה סופית ומחייבת את הצדדים, מתייחס לשיעור הנכות שקבע המוסד לביטוח לאומי בלבד אך לא לענין הקשר הסיבתי שבין הנכות למקרה הביטוח.

לשון הסעיף, מבהיר השופט, קובעת בפשטות כי קביעת המוסד לביטוח לאומי אמורה לסתום את הגולל על קביעת שיעור הנכות "עקב מקרה הביטוח". לאמור, קביעת המוסד לביטוח לאומי מכריעה לא רק לגבי עצם שיעור הנכות אלא גם לגבי הקשר הסיבתי בין מקרה הביטוח לבין שיעור הנכות.

עמדת סהר ציון חותרת נגד תכלית הפוליסה, לשים קץ למחלוקות בדרך של אימוץ קביעת המוסד לביטוח לאומי. אילו ביקשה סהר ציון לצמצם את סופיות קביעת המוסד לביטוח לאומי לשיעור הנכות בלבד אך לא לענין הקשר הסיבתי היה עליה לציין זאת במפורש בפוליסה.

ומוסיף השופט מינץ, כמי שחי בתוך עמו, כי לרוב, קביעות המוסד לביטוח לאומי אינן ערבות לחיכם של הנפגעים דווקא. אימוץ קביעות המוסד מעניק בדרך כלל יתרון לחברת הביטוח. אין להעניק אפוא יתרון נוסף לחברת הביטוח ולאלץ את המבוטח שכבר נטחן בטחנות הצדק של המוסד לביטוח לאומי ושל בית הדין לעבודה, לעבור טחינה נוספת.

התוצאה: סהר ציון חוייבה לשלם לצבח את מלוא תגמולי הביטוח בגין נכות מתאונה ובגין אי כושר לעבודה.

                                                                          חיים קליר, עו"ד

משרד עו"ד חיים קליר מתמחה בייצוג והופעה בבתי המשפט, במשפטי ביטוח ונזיקין. לפרטים נוספים ראה באתר המשרד http://www.kalir.co.il
המשרד ממוקם בבית שרבט, רחוב קויפמן 4 ת.ד. 50092 תל אביב 61500.
טלפון: 03-5176626, פקס: 03-5177078.
סלולארי: 054-4400005
למשרד סניפים במודיעין: 08-9714884
ובחיפה: 04-8524531

מסמך 419

דירוג המאמר:

תגיות של המאמר:

 חיים קליר,עו"ד


 


מאמרים נוספים מאת חיים קליר,עו"ד
 
קורס רענון
25/10/08 | ביטוח רכב
תוקף רישיונה של המבוטחת פג והיא שכחה לחדשו. היא גם לא קיבלה את הזימון לקורס רענון שהיה עליה לעבור. כשנה וחצי לאחר שפג תוקף הרישיון, המבוטחת נפגעה בתאונה. האם קיים כיסוי ביטוחי? את התשובה נותנת השופטת עירית כהן, מבית משפט השלום בירושלים.

מאמא תרזה
נשיא בית הדין האזורי לעבודה בחיפה, השופט רם כהן, דן ביחסה של אחות בריאות הציבור, כלפי קשיש סיעודי, שפנה לביטוח הלאומי למימוש זכויותיו.

האלה הכלבה
ביטוח תאונות לתלמידים. תלמיד בכיתה י"ב טבע בים. להורים נודע על אודות קיומו של הביטוח רק לאחר שחלפה תקופת ההתיישנות. האם חברת הביטוח פטורה מכל תשלום? את התשובה נותן השופט אברהם רובין, מבית משפט השלום בירושלים.

המדריך לנפגעי תאונות דרכים מהדורת 2008
הפגיעה בתאונת דרכים, היא טראומתית וכרוכה, בנוסף לפגיעה הגופנית והנפשית, גם בפגיעה כלכלית. כדי להקל עליך, הנפגע, בשעה קשה זו, הכנו מדריך המפרט את זכויותיך העיקריות ואת המידע והמסמכים הדרושים למימוש זכויותיך. מטרתו של המדריך לאפשר לך לקבל פיצויים גבוהים ככל האפשר, שיאפשרו לך שיקום מלא, והמשך החיים, חרף הפגיעה בתאונה, ללא חסרון כיס כלשהו, וברווחה.

המדריך לתובעים תגמולי ביטוח מהדורת 2008
מדריך זה, לתובעים תגמולי ביטוח, נועד להציג בפניך את האמצעים והכלים העומדים לרשותך כדי לאלץ את תאגידי הביטוח לקיים את התחייבויותיהם ולשלם לך את כל המגיע לך. מטרתנו היא לאפשר לך שיקום כלכלי מלא, ללא חסרון כיס כלשהו.

מכסא הנהג לכס המנהל
נהג אמבולנס שעבד כעוסק עצמאי, איבד את כושרו לעבוד כנהג. אתה יודע לרשום חשבוניות מס, טענה חברת הביטוח, לך תנהל עסקי אמבולנס. שלוש ערכאות דנו בסוגייה והנה התוצאה לפניכם.

ידיעה ממשית - תנאי לשלילת זכויות
19/09/08 | ביטוח רכב
המבוטח נהרג בתאונת דרכים. חברת הביטוח גילתה כי נהג במכוניתו בתקופת פסילה. בתביעת הפיצויים, המשפחה טענה והוכיחה כי המנוח לא היה נוכח בדיון כאשר ניתן נגדו גזר דין עם עונש של פסילה בפועל. גזר הדין הומצא למענו רק לאחר מותו. השופט שמואל ברוך, מבית המשפט המחוזי בתל אביב, דן במחלוקת.

הסיבה הבלעדית-אוטם שריר הלב
17/09/08 | ביטוח
המבוטח לקה באוטם שריר הלב, כאשר הרים במקום עבודתו משא כבד. הוא נותר עם נכות צמיתה. הביטוח הלאומי הכיר בכך שהאירוע מהווה תאונת עבודה. חברת הביטוח, שביטחה אותו מפני נכות מתאונה, סירבה. התאונה לא הייתה הסיבה הבלעדית לנכות, טענה חברת הביטוח, קדמה לה טרשת עורקים רבת שנים. השופטת זהבה אגי, מבית משפט השלום בתל אביב, דנה בפרשנות הנאותה של "הסיבה הבלעדית".

אחריות לאונס בין כתלי בית הספר
13/09/08 | הורות
ילד בן 8 נאנס בתוך כיתת בית הספר על ידי השרת, עובד בית הספר. האנס הורשע ונדון למאסר. האם לבית הספר יש אחריות אזרחית בנזיקין למעשה האונס? האם העובדה שהילד לא בא להעיד על נסיבות האונס עומדת לו לרועץ? את התשובה נותן השופט כרמי מוסק, מבית משפט השלום בירושלים.

סלחנות מול יד קשה
08/09/08 | ביטוח רכב
משאיתו של המבוטח נגנבה. חברת הביטוח חשדה בו שביים את הגניבה. השופטת דחתה את טענת הביום. מצד שני, השופטת גילתה כי המבוטח שיקר לחברת הביטוח כאשר שיכפל את מפתח המשאית, כדי למנוע התדיינות ארוכת טווח בטענה כי המפתח הרזרבי נשכח ברכב וכי היה אשם תורם מצידו. טענה שכיום, לאור הנחית המפקח על הביטוח והפסיקה כבר אינה רלבנטית יותר. כיצד טיפלה השופטת בחברת הביטוח שהטילה חשד שווא במבוטחה וכיצד טיפלה במבוטח ששיקר לחברת הביטוח? על כך בפסק דינה של שירלי רנר, מבית משפט השלום בירושלים.
     
 
שיווק באינטרנט על ידי WSI