בשנים האחרונות, פרוצדורות של העמסה מיידית ושיקום מלא של לסתות מחוסרות שיניים זוכות לפופולאריות רבה בקרב הקלינאים וזאת עקב הדיווחים על שיעורי הצלחה גבוהים .אולם, שיקום רכסים אטרופים  מהווה אתגר טיפולי לא פשוט עבור הקלינאי. אוגמנטציות עצם ברכסים אלא אומנם  מגדילות את הנפח הגרמי אך מחייבות שימוש בפרוצדורות מורכבות שאינן חפות מסיבוכים, מורבידיות ומחיר. ניסיונות לצמצם התערבויות כירירוגיות רבות הביא קלינאים רבים  להשתמש בטכניקות אחרות כגון שימוש בקנטילבר דיסטלי ,שתלים קצרים ,התקנת שתלים במבנים אנטומים שונים כגון זיגומה, טוברוסיטי או איזור הפטריגואידי. נוסף לכך, עבודות של השנים האחרונות מציגות שימוש בטכניקות של התקנת שתלים בהטיה כאפשרות טיפול נוספת. שיטה של שימוש במס' קטן של שתלים ושתלים בהטיה הוצג בשנת 2003 ע"י ד"ר פאולו מאלו וזכתה לכינוי "All on 4"   

מהי שיטת All on 4 (" הכל על 4 ") ?

השיטה פותחה ע"י דר' פאולו מאלו מפורטוגל במטרה לספק לאוכלוסיה, בעלת אמצעים מוגבלים בלסתות מחוסרות שיניים, שיקום קבוע ומהיר. השיטה מבוססת על עיקרון של התקנה מינימאלית של שתלים (4 בכל לסת) והעמסת השתלים מיידית, כלומר מתקינים את השתלים ומוסרים עוד באותו היום תותבת מוברגת על גבי  4 שתלים בלבד. על פי הפרוטוקול הטיפולי, תיכנון התקנת השתלים נעשה בעזרת  תוכנה ממוחשבת (NobelGuide®), הדומה במאפייניה למערכות תכנון התקנת השתלים האחרות המשווקות. תכנון השתלים מאפשר יצירת סד כירורגי, דרכו מחדירים את השתלים ביום הניתוח.

כמו בכל שיטה קיימים יתרונות וחסרונות:

יתרונות השיטה:

• מהירות: השיטה מספקת בטווח המידי שיקום מהיר.
• צמצום הפרוצדורות הכירורגיות: השיטה איננה מערבת השתלות עצם או הרמת סינוס אך כן דורשת ניתוח החדרת שתלים.
• תכנון מוקדם: השיטה מתבססת על תיכנון ממוחשב מוקדם בעזרת תוכנת ניווט שתלים. המאפשרת ללמוד באופן טוב  את הטופוגרפיה והמיקום העתידי של השתלים, לצפות מראש חלק מהבעיות שעלולות לצוץ, לחסוך בזמן כסא אך עם זאת דיוק השיטה (כמו בכל שיטות הניווט) אינו מושלם.
• חסרונות השיטה:
• שיטה עם מעקב מוגבל שנים: אין מידע בספרות המקצועית העדכנית דיווחים לגבי הצלחת השיטה מעבר ל-5 שנים ראשונות . לאחרונה התפרסם מאמר  ע"י Enrico Agilardi ומפתח השיטה Paulo MalÓ בעיתון   Clinical Oral Implant Research אשר דיווח על תוצאות מעקב ביניים (של עד 5 שנים) אחר 173 מטופלים עם לסתות מחוסרות שיניים שקבלו שיקום all on 4 (11).  אומנם שרידות השתלים  הייתה גבוהה (98.3% במקסילה, ו- 99.7% במנדיבולה) אולם בחינה מדוקדקת יותר של תוצאות המחקר מראה שמרבית המתרפאים נשרו ממעקב כעבור שנתיים ולמעשה נותרו כ -11 מטופלים במעקב של שיקום במקסילה  ו-7 מטופלים במעקב  של שיקום במנדיבולה.
• תכנון מכני לקוי: מבחינה מכנית קיימות מס' בעיות:
  • העומס המופעל על 4 שתלים האמורים לתמוך ב-14 שיניים הוא גבוה יותר לעומת פיזור הכוחות על 8 שתלים לפחות.(13)
  • הפעלת כוחות על שתלים שטרם נקלטו ע"י עצם הלסת עלולה לגרום לדחיית השתל מיידית.   .Schwarz S מדווח ,לאחר מעקב ממוצע של 4.5 שנים, על שרידות שתלים של 89%.
  • מיקום וכיוון השתלים לא אידיאלים מבחינת פיזור וחלוקת העומסים.   Bellini מדגים עליה גבוהה יותר בערכי הלחץ (stress values) על שתלים מוטים עם קנטיליבר של 15 מ"מ לעומת 5 מ"מ. אולם, קיים מחקר המשתמש במודלים מתמטים (finite element) שמדגים יתרונות מסויימים בפיזור הכוחות ע"י שתלים דיסטלים מוטים.לעומת  Cağlar A  שגורס אחרת .Assif הדגים עליה בעומסים על השתלים הדיסטלים, הקרובים לקנטילבר.עומס מוגבר על השיקום- דווח על שיעור גבוה יחסית (27%) של שברים בתותבת  העשויה מאקריל. 
  • חוסר מודולריות: כשאחד מהשתלים נכשל, כל השיקום נכשל (וזאת בניגוד לשיקום ע"ג מס' רב יותר של שתלים שמחלקים בינהם את העומס) ). לאחר הכישלון לא ניתן יהיה לספק שיקום קבוע בתנאים אלה.
• אסתטיקה של תותבת לטוב ולרע: השיקום הוא תותבת גדולה המשחזרת גם את רקמת החניכיים ועל כן איננה מעניקה פתרון אסתטי הולם לכל המתרפאים.
• מחיר: מסתמנת כשיטה עם עלויות פחותות, אולם, הסיבוכים והכישלונות האפשריים והטיפול בהם לאחר מכן, מייקרים את הטיפול.
• טיפול קיצוני: השיטה גורמת לטיפול יתר קיצוני, מכיוון ששיניים טובות, הנתנות לשימור ולהצלה, נעקרות ללא היסוס כי זו השיטה.
• דרושה בכל אופן כמות ואיכות מספקת של עצם התחלתית ולכן לא מתאימה לכל המטופלים.
• השיטה מתעלמת מהשתלות עצם ורגנרציה, שהוכיחו את עצמן קלינית ומדווחות בספרות המקצועית כפרוצדורות עם סיכויי הצלחה גבוהים לאורך זמן. במהלך הפרוצדורה נעשה "גילוח" של העצם על מנת לקבל מישור עצם אחיד. אובדן משאב יקר שכזה מצמצם את אפשרויות הטיפול בעתיד.

לסיכום:

שיטת  All on 4 הינה שיטה עם מעקב קצר טווח יחסית לשיטות הקונבנציונליות, שמספקת למתרפא פיתרון מהיר ללא מעורבויות כירורגיות נוספות. השיטה מתאימה לאחוז קטן מאוד מהמתרפאים, כאשר השיטות הקונבנציונליות כבר אינן יכולות להתבצע וגורמת להקרבת רקמות, שיניים, עצם ורקמה רכה. כמו כן מעמידה  את שיקול דעתו של הרופא המטפל למבחן מקצועי ומוסרי במקרים לא מעטים.

עלינו להמנע מסטנדרטיזציה של השיטה לכל מקרה או לסת ולזכור כי השיטה הינה "התחנה האחרונה" שאליה מגיע המטופל וממנה לא תהיה דרך חזרה.