טיפול תרופתי בהשמנת יתר

הטיפול התרופתי בהשמנה: תולדות הטיפול התרופתי בהשמנה מאפשרות פרספקטיבה מרתקת אודות השימוש בתרופות ותכשירים פרמקולוגיים שונים, אך הבעיה העיקרית הינה הרחקתן מהשוק עקב תופעות לוואי. התרופה הראשונה בה השתמשו לצורך הורדה במשקל הייתה הורמון בלוטת התריס – תירוקסין וטרייודוטירונין (T3 ו- T4). למרות שהורמון זה הביא לירידה במשקל, השימוש בו דעך, מפני שעיקר הירידה נגרמה עקב פירוק מסת שריר ולא כתוצאה מאיבוד שומן.

בשנות ה-30 של המאה הקודמת הוחל השימוש ב-Dinitrophenol לצורך טיפול בהשמנה. תרופה זו פוגעת במעבר האלקטרונים במיטוכונדריה, ועקב כך נוצר איבוד אנרגיה ללא מאמץ גופני. אך חשוב לציין כי השימוש בתרופה כרוך בתופעות לוואי, כגון עלייה בחום הגוף (טרמוגנזיס), היווצרות קטרקט (ירוד) ואף מקרי מוות. ב-1938, עם פיתוחם של האמפטאמינים הראשונים, הופסק השימוש בדיניטרופנול.

מנגנון הפעולה של התרופות לטיפול בהשמנת יתר

תרופות לטיפול בהשמנת יתר משפיעות דרך אחד מהמנגנונים הבאים:

1) דיכוי תיאבון,

2) ירידה בספיגה של אבות המזון במערכת העיכול,

3) הגברת מטבוליזם.

בין התרופות אשר מדכאות תיאבון מאושרות רק שתיים. בנוסף לתרופות אלו קיימות תרופות שירידה במשקל נכללת בהשפעות נלוות של תרופות בהתוויה שונה, והן כוללות תרופות אנטי-אפילפטיות ואינקרטינים.

תרופות מאושרות לשימוש המגבירות מטבוליזם, אך קיימים מוצרים שנמצאים בשוק כתוספי תזונה או שנמצאים בפיתוח ולא הגיעו לשלבים מתקדמים במחקרים.

תרופות שנמצאות בשימוש כיום

תרופות הגורמות לדיכוי תיאבון

אמפטמינים – בהם טיפלו בעבר בהשמנת יתר – הוצאו כיום משימוש עקב תופעות לוואי קשות הכוללות עליה חדה בדופק, לחץ דם ונטייה להתמכרות.

פנטראמין – תרופה אדרנרגית נוספת, אשר נמצאת בשוק, בעלת פוטנציאל התמכרות קטן יותר, אך עקב תופעות השימוש בתרופה זו מוגבל לכ-12 שבועות בלבד.

סיבוטראמין, מעכבת ספיגה מחדש של נוראדרנאלין, סרוטונין ודופאמין במוח. פעילותה מתווכת דרך עליה ברמת סרוטונין, הגורמת להרגשת שובע מוקדמת. אפקט אנורקטי נוסף נגרם דרך עליה ברמת נוראדרנאלין ועליה בהוצאת אנרגיה. ירידה במשקל תחת טיפול בסיבוטראמין, אשר נצפית כבר בששת החודשים הראשונים לטיפול, נשמרת לרוב למשך שנתיים לכל הפחות. ירידה זו תשפיע על התחלואה הקרדיאוסקולרית על ידי שיפור בפרופיל השומנים: עליה ב- HDL  כולסטרול, ירידה ב- LDL כולסטרול ורמת טריגליצרידים ושיפור באיזון סוכרת בחולי סוכרת מסוג 2. ירידה במשקל תחת הטיפול בסוסוטראמין משפרת חומרה של דום נשימה בשינה. במחקרים שבדקו השפעת התרופה לנשים עם שחלות פוליציסטיות נמצאה ירידה בעמידות לאינסולין, אך יש לזכור, שאמנם זו אופציה טובה לירידה במשקל לנשים עם שחלות פוליציסטיות, התרופה לא אושרה לשימוש בעת הריון ויש להפסיקה במקרה של הריון.

סיבוטראמין ניתן לשימוש בחולים עם השמנת יתר והפרעות אכילה כמו התקפי אכילה.

תרופות המורידות ספיגת אבות המזון

התרופה היחידה שאושרה לשימוש מקבוצה זו היא אורליסטט.

אורליסטט מעכבת ליפאזה הנמצאת במערכת העיכול, דבר אשר פוגע בספיגת 1/3 מהשומן שבמזון. השומן שלא נספג מוצא יחד עם האורליסטט עם היציאות. האורליסטט לא גורמת להשפעה סיסטמית עקב ספיגה מוגבלת ביותר. השפעת התכשיר מתבטאת בירידה במשקל ושפור בפרופיל מטבולי. הטיפול באורליסטט מביא לשיפור בפרופיל השומנים, מעלה רגישות לאינסולין בחולים שמנים בריאים וסוכרתיים, מונע פיתוח סוכרת בחולים עם אי סבילות לגלוקוז, במקביל לשינוי באורח חיים ומוריד לחץ דם. בכל המחקרים יותר חולים סוכרתיים שנטלו אורליסטט לעומת פלסבו הורידו מינון או הפסיקו להשתמש בתרופות לטיפול בסוכרת.

מחקר XENDOS  בדק אנשים בריאים אשר 21% היו עם אי סבילות לגלוקוז ו-79% ללא הפרעות במטבוליזם של הגלוקוז. הם חולקו בצורה רנדומלית לטיפול באורליסטט או פלסבו יחד עם דיאטה ופעילות גופנית. בתום המחקר 28.8% מהמשתתפים שטופלו בפלסבו פיתחו סוכרת, כאשר בקבוצת אורליסטט רק 18.8%, ירידה בסיכון לפתח סוכרת הייתה 45%. שימוש באורליסטט גורם לתופעות לוואי אשר כוללות בטן תפוחה, יציאות שומניות, תכיפות ביציאות ו/או חוסר שליטה על יציאות וכאבי בטן, בעיקר בחולים עם הענות נמוכה אשר לא מקפידים על דיאטה בעלת אחוזי שומן נמוכים. תופעות אלו פוחתות או חולפות בהמשך הטיפול. מומלצת תוספת של מולטיויטמינים על מנת  למנוע ירידה אפשרית ברמת הויטמינים המסיסים בשומן דבר המדווח בספרות כסיבוך של שימוש ארוך טווח.

תרופות מקבוצות שונות

GLP-1  - תרופות שמדמות השפעת אינקרטינים – זו קבוצה חדשה של תרופות נגד סוכרת אשר מדכאות תיאבון. GLP-1 הוא הורמון אינסולינוטרופי, אשר מופרש במעיים בעיקר באילאום דיסטאלי ובקולון, מאט את התרוקנות הקיבה, מעכב הפרשת גלוקגון, מפעיל הפרשת אינסולין, מעלה רגישות לאינסולין, מוריד את רמות הסוכר בסוכרתיים ומעלה את הרגשת השובע. תכונות אלו מביאות את ה GLP-1 לקדמת הבמה הן לטיפולים בירידה במשקל והן בטיפול בסוכרת. EXENATIDE, אשר אושר לטיפול בסוכרת מסוג 2 מדגים ירידה במשקל בחולים עם סוכרת והשמנת יתר. מחקר, אשר בודק השפעת התרופה באנשים עם השמנת יתר ללא סוכרת נמצא בשלב אחרון.

AMLIN  - הורמון אשר מופרש כתגובה לאכילה. אמילין מתנהג כהורמון ניואואנדוקריני בעל קולטנים במערכת עצבים המרכזית ומשתתף בוויסות מטבוליזם של גלוקוז וויסות תחושת השובע. הזרקת אינסולין מרכזית ופריפרית גרמה לירידה בגודל הארוחות ובמשקל חיות המעבדה.

Plamlintide  - אנלוג סינטטי של אמילין אשר ניתן בהזרקה תת עורית אושר לטיפול בנוסף לאינסולין בחולים עם סוג 1 ו-2 של סוכרת. אמילין נבדק לאחרונה כטיפול לירידה במשקל בחולים עם סוכרת והראה עליה בתחושת השובע.

טופיראמאט – נגזרת של סוכר , אשר פותחה לראשונה כתרופה לסוכרת, אך למעשה אפקט זה היה משני לירידה במשקל. כיום ההתוויה לטיפול היא כפיון. טופיראמאט מווסתת תעלות ניורונאליות של נתרן וסידן וגורמת לחסימה של קולטים לגלוטמאט.

טופיראמאט היתה יעילה בטיפול בהשמנה שמקורה בהתקפי אכילה.

תרופות שנמצאות בשלבים של פיתוח

Lorcaserin  - אגוניסט סלקטיבי של קולטן לסרוטונין בהיפותלמוס, אשר מווסת תיאבון וחילוף חומרים. סלקטיביות גבוהה – פי 105 לקולטן  HT2C – 5 מאשר לקולטן HT2B  - 5 ופי 18 מאשר לקולטן HT2A אמור למנוע תופעות לוואי חמורות שהיו לתרופות קודמות מסוג זה נמצא גם הוא בשלב 3 של מחקרים קליניים.

תרופה נוספת CETILISTAT, אשר דומה במנגנון פעולה לאורליסטט, אך עם פרופיל טוב יותר של תופעות לוואי במערכת העיכול.

תרופות משולבות בשלבים מתקדמים של פיתוח

רוב החומרים והתרופות לטיפול בהשמנת יתר גורמים לירידה מתונה במשקל, לרוב לא יותר מ10% של משקל הגוף. שילוב שגרם לירידה במשקל של 15% עם תופעות לוואי חמורות הוא שילוב של PHENTERMINE  ו- FENFLURAMINE, אשר אינו בשימוש משנת 1997. מאז חברות תרופות מנסות לפתח שילובים מוצלחים לטיפול בהשמנה.

BUPROPIONE – מעכב ספיגה מחדש של דופאמין  ונוראפינפרין. הוא מעלה את פעילות הדופאמין בקולטנים ספציפיים של המוח וזה משפר וויסות תיאבון, מוריד התקפי אכילה ומשפר מוטיבציה.

 NALTREXONE – מוריד הנאה מאכילת מזון ושתיית אלכוהול. שני חומרים אלו משפרים תנגודת לאינסולין אשר מלווה השמנת יתר.

ZONISAMIDE – תרופה אנטי אפילפטית. מנגנון הפעולה בהורדת תיאבון עדיין לא ברור, אך ידוע שהיא מעלה רמת סרוטונין ודופאמין במוח וזו יכולה להיות סיבה לאפקט אנאורקסוגני. פרט לכך היא מעכבת פעילות של CARBONIC ANHYDRASE  וזה יכול לגרום לשינוי בתחושת טעם.

QNEXA – תרופה המשלבת פנטארמין עם הפרשה מיידית וטופיראמאט עם הפרשה מבוקרת שילוב של התרופות אשר מאפשר להוריד מינון וכתוצאה מכך לשפר פרופיל תופעות לוואי מתקדים במחקרים קליניים כטיפול בהשמנת יתר.

AMYLIN PHARMACEUTICAL  חוקרת שילוב מעניין ומבטיח של אמילין ולפטין מל פלסבו. במחקר של 24 שבועות פראמליניטייד עם פלסבו או לפטין. בקבוצה של נמצאה ירידה של 8.4% של משקל הגוף לעומת 12.7% בקבוצה של טיפול משולב.

תרופות שנמצאות בשלבים מוקדמים של פיתוח

PEPTIDE YY – הוא הורמון אשר מופרש במעי דק לאחר הארוחות ומעביר אותות של שובע להיפותלמוס. טיפול ב – 3-36 PYY, הורמון שחודר את BBB  לפני הארוחות, מדגים ירידה משמעותית בגודל הארוחות ובאכילה בין הארוחות לאנשים עם השמנת יתר ומשקל תקין. PYY3-36 , אשר פותח לאחרונה בצורת משאף נבדק במחקרים המצויים בשלב 2 של מחקר קליני.

לסיכום

השמנת יתר היא בעיה מורכבת ואין פתרון יעיל ויחיד לטיפול בבעיה זו. טיפול תרופתי הינו רק אחד האמצעים התומכים במלחמה בהשמנת יתר. התרופות שקיימות כיום לא מספקות את צריכת השוק, אך במקביל לתרופות מאושרות לשימוש יש לא מעט תרופות וחומרים הנמצאים בפיתוח אשר תוצאותיהם נראות מבטיחות ונוסו בבני אדם.

הטיפול כיום בהשמנת יתר הוא תחום הדורש שיתוף פעולה בין מקצועות שונים. מחקר רב מבוצע כיום בתחום ועוד רבה הדרך עד השגת טיפול אופטימלי בחולים.

יעקב עזרא מומחה לרפואה נטורופתית (לטיפול בתחלואות שונות, דיאטות ותזונת ספורטאים). לפגישת יעוץ בקליניקה: 0528567140 www.HealthNFit.org   www.DietMe.co.il   www.diet2all.net